长沙市人民政府办公厅
关于印发《长沙市职工基本医疗保险和生育保险
市级统筹实施办法》的通知

长政办发〔2013〕2号

各区县（市）人民政府，市直机关各单位：
　　《长沙市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　长沙市人民政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一三年一月十四日

长沙市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

　　为提高全市职工基本医疗保险和生育保险统筹层次，增强基本医疗保障能力，提高参保人员待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）精神，结合我市实际，制定本办法。
　　一、基本原则
　　坚持政府主导原则，精心组织、稳步实施；坚持公平正义原则，统一职工基本医疗和生育保险主要政策；坚持风险共济原则，提高职工基本医疗和生育保险基金抵御风险和增强保障的能力；坚持以人为本原则，提升职工基本医疗和生育保险管理服务水平。
　　二、统筹时间
　　2013年4月1日，全面启动长沙市职工基本医疗和生育保险市级统筹。
　　三、统筹内容
　　（一）统一主要政策。严格执行用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%核定个人缴费基数；超过300%的，按300%核定个人缴费基数。当个人缴费基数之和大于用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，以个人按上年度全省在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按用人单位费率的70%缴纳基本医疗保险费，领取失业保险金期间的失业人员按有关规定缴纳。在全市范围内统一职工基本医疗保险、大病医疗互助、生育保险筹资标准。根据经济发展水平、医疗费用增长等因素建立医疗和生育保险筹资标准正常调整机制。严格按照《长沙市人民政府关于印发〈长沙市职工基本医疗保险办法〉的通知》（长政发〔2011〕8号）的规定，统一职工基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额、大病医疗互助基金最高支付限额等待遇政策。严格执行国家新医改提出的基本医疗保障政策规定，统一执行省里制定的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施支付标准、门诊特殊疾病管理政策。严格按照省、市有关公务员医疗补助的规定，在实施职工基本医疗保险的基础上对国家公务员实行医疗补助，列入公务员管理的单位的医疗补助费统一由同级财政部门按上年度职工工资总额的7%纳入当年综合财政预算。
　　（二）统一基金管理。职工基本医疗保险和生育保险基金按照统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用的办法管理。市人力资源社会保障部门、财政部门根据社会保险财务制度有关规定，统一编制职工基本医疗保险和生育保险基金的收支预算并组织实施，建立职工基本医疗保险和生育保险费征缴和支出激励约束机制，强化预算执行情况的监督考核。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县的职工基本医疗保险基金、大病互助费、生育保险基金纳入望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理。我市将根据国家、省有关规定，出台市级风险调剂金管理的相关政策。实行市级统筹后，望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县不再直接上解省级风险调剂金，改为上解市级风险调剂金，具体操作办法届时按相关规定执行。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县要采取有效措施清缴历年医疗保险欠费，加强医疗和生育保险基金征缴、医疗费用控制、基金监管，健全工作目标考核机制。建立统一的基金违规违纪行为举报奖励制度，确保基金安全。
　　（三）统一业务流程。实行市、县（市、区）两级医疗保险经办管理，其中市本级包括芙蓉区、雨花区、天心区、开福区、岳麓区，县（市、区）包括长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县，明确两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制，完善参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、协调配合的就医管理和医疗费用结算模式。
　　1、参保缴费异动处理。根据属地管理原则，望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构负责本行政区域内用人单位及职工和其他参保对象的参保登记、异动处理，社会保险征缴部门负责基金的筹集，社会保险行政部门负责缴费基数的审定（年审）。
　　2、定点医疗机构医疗费用结算。参保人员在其所属辖区内定点医疗机构就医和生育，医疗费用即付即补。医疗保险经办机构定期与定点医疗机构结算有关医疗费用，其中望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县负责辖区内定点医疗机构医疗费用结算，市医疗保险经办机构负责市城区定点医疗机构医疗费用结算。
　　3、跨区域医疗费用结算。市城区参保人员在望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县辖区内定点医疗机构就医、生育的，医疗和生育费用由望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县参保人员在市城区内定点医疗机构就医、生育的，医疗和生育费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。市医疗保险经办机构与望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县按月结算跨区域医疗和生育费用。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县参保人员在望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县跨区域定点医疗机构就医生育的，由参保人员所属经办机构与定点医疗机构定期结算。
　　4、异地医疗费用结算。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县参保人员异地医疗和生育费用由望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构负责结算。市城区参保人员异地医疗和生育费用结算严格按照原相关文件执行。
　　5、定点医疗机构管理。市医疗保险行政部门负责对各级医疗机构进行定点资格审查和年审，委托望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险行政部门对辖区所属医疗机构和社区卫生服务机构进行初审。
　　市医疗保险经办机构统一与各定点医疗机构签订《定点医疗机构医疗服务协议》。市医疗保险经办机构会同区医疗保险经办机构负责对市城区内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行监督、检查；望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构负责对辖区内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行监督、检查，依据监督办法对其违约行为提出处理意见，并上报市医疗保险经办机构登记备案。
　　望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县原定点医疗机构全部纳入长沙市定点医疗机构范围。
　　6、协议零售药店管理。市医疗保险经办机构负责对零售药店服务协议资格的审查，委托望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构部门对辖区所属零售药店进行初审。
　　市医疗保险经办机构统一与各零售药店签订医疗保险零售药店服务协议。市医疗保险经办机构会同区医疗保险经办机构负责对市城区协议零售药店履行医疗服务协议情况进行监督、检查；望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构负责对辖区内协议零售药店履行服务协议情况进行监督、检查，依据监督办法对其违约行为提出处理意见，并上报市医疗保险经办机构登记备案。
　　望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县原协议零售药店全部纳入长沙市协议零售药店范围。
　　（四）统一信息系统。加快建设覆盖望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县经办机构、街道社区业务办理平台、定点医疗机构和协议零售药店等方面的信息网络平台，积极开展市内跨区域就医结算平台建设，实现参保人员持卡就医、即时结算。
　　四、组织领导和工作要求
　　开展职工基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快医疗和生育保险制度建设的重要措施，是增强医疗和生育保险保障能力的有效途径。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县要充分认识推行医疗和生育保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，高度重视、精心组织、积极推进，明确市、县两级经办机构的职责，充分发挥县级经办机构在扩面、征缴、管理、服务等方面的作用。市人力资源社会保障部门牵头抓好职工基本医疗保险和生育保险市级统筹的有关工作，确保基金安全、人员连续参保、费用及时结算和待遇正常发放，实现平稳过渡。财政部门建立与医疗保险业务发展相适应的经费保障机制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金。
　　五、本办法自2013年2月14日起施行。